今年來， 沅陵縣 紀委監(jiān)委發(fā)揮監(jiān)督執(zhí)紀職能作用， 聚焦群眾 急難愁盼 問題， 與縣醫(yī)保局聯(lián)動協(xié)同， 創(chuàng)新 醫(yī)保資金監(jiān)管新方式 ， 不斷 提升服務 群眾 質(zhì)效 ，堅 決 守住群眾的“看病錢” 。

創(chuàng)新“大病保險預警”程序，防止大病漏報風險

創(chuàng)新研發(fā)“大病保險預警”測算管理程序，通過數(shù)據(jù)分析，及時掌握異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中符合大病保險政策應補償人員的姓名、補償金額等基本情況，將大病保險服務工作前置。

醫(yī)保中心簡化異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)大病保險補償結(jié)算申請，開通免填單申請，優(yōu)化補償流程，實現(xiàn)異地就醫(yī)時大病保險開通“一站式”即時結(jié)算，將大病保險申報模式由老百姓被動申報變?yōu)榭h醫(yī)保局主動服務。

測算數(shù)據(jù)幫助縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療救助部門高效對接，大病保險報銷周期由原來的1個月縮短為10個工作日，極大提升補償?shù)墓ぷ餍省Ｍ瑫r，鄉(xiāng)鎮(zhèn)能及時準確地掌握患者家庭情況，便于精準開展幫扶工作。

2023年1月以來，沅陵縣大病保險補償5105人次，補償金額2256.57萬元，其中低保困難人群1775人次，補償金額435.75萬元，通過預警程序，歸并發(fā)現(xiàn)1100余人次省轄外異地應追補大病保險，涉及金額420余萬元?！按蟛”ｋU預警”程序發(fā)揮探頭作用，縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動， 主動提醒患者報銷大病保險，從源頭杜絕了過往患者自身因不了解政策而漏報風險，切實減輕大病患者的醫(yī)療費用負擔。

創(chuàng)新“醫(yī)療救助分析”程序，確保救助及時到位

創(chuàng)新研發(fā)“醫(yī)療救助分析”測算管理程序落實“三重”保障，依托民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保信息系統(tǒng)，對符合醫(yī)療救助的“三類”人群就醫(yī)報銷情況進行實析監(jiān)測，將經(jīng)醫(yī)保報銷后自付費用超過1萬元的納入預警范圍，按月將測算人員信息推送至鄉(xiāng)村振興、民政等部門，協(xié)助低收入人口身份的綜合認定，有力地杜絕了醫(yī)療救助工作中的漏洞，使一二類醫(yī)療救助對象能夠通過大數(shù)據(jù)比對進行精準識別，及時落實救助。

通過分析測算，2023年1月以來，異地結(jié)算醫(yī)療救助追補505人，追補金額202萬元。今年7月，通過醫(yī)療救助追補，發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院1人次，涉及違規(guī)金額12.84萬元，其欺詐騙保問題已經(jīng)移送公安處理。

創(chuàng)新“場景監(jiān)控”系統(tǒng)，提升基金監(jiān)管安全

當前全縣已開通453家村衛(wèi)生室醫(yī)保報銷業(yè)務，逐步開放103家定點零售藥店職工門診統(tǒng)籌，基金監(jiān)管壓力驟然加大。

為加強醫(yī)保基金的風險防范，沅陵縣采取定點醫(yī)藥機構(gòu)自籌、與銀行合作等方式，構(gòu)建“場景監(jiān)控”系統(tǒng)，讓醫(yī)保局工作人員坐在辦公室就能進行日常監(jiān)管，極大程度地杜絕了冒名頂替就醫(yī)購藥和虛假就醫(yī)等問題的發(fā)生，最大限度地保障了醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

截至目前，全縣已有10家定點醫(yī)藥機構(gòu)開通了場景監(jiān)控系統(tǒng)，在未來的2年內(nèi)實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。

創(chuàng)新“線上+線下”聯(lián)動平臺，實現(xiàn)監(jiān)督全覆蓋

結(jié)合醫(yī)療領域?qū)ｍ椪魏颓辶t(yī)保等工作，沅陵縣紀委監(jiān)委與醫(yī)保局積極聯(lián)動，構(gòu)建問題線索移送和協(xié)同推進工作機制，通過“線上”數(shù)據(jù)分析預警、“線下”聯(lián)合督查推進的方式，第一時間發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

聚焦主體責任是否履職到位、制度執(zhí)行是否落實到位、重點環(huán)節(jié)是否廉潔用權(quán)、工作作風是否務實擔當、制度改革是否系統(tǒng)聯(lián)動五大方面督導檢查。對督查中發(fā)現(xiàn)的部分醫(yī)院人數(shù)超出編制床位數(shù)、藥品管理松散、超限制用藥等問題建立問題臺賬，實行銷號管理、限期整改、問題清零。

抽調(diào)精干力量組成專案調(diào)查組，限時分批對移送的行政執(zhí)法案件問題線索進行調(diào)查處理。重點查處“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保問題及超標準收費、多計床位費等損害群眾切身利益的問題。

該縣重拳整治醫(yī)保領域內(nèi)的違法違紀問題，對違法違紀人員進行嚴肅追責，對部門失職失責現(xiàn)象下發(fā)檢察建議書2份，督促相關部門建章立制，規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管。2023年已立案7起，追回醫(yī)?；?12.6萬元，行政處罰241.6萬元。

作者：周婷婷 李平 瞿云 賀子平

責編：吳濤

一審：吳濤

二審：文治凱

三審：楊桂清