進(jìn)一步明確惠民保的定位與功能，與基本醫(yī)保和普通商業(yè)健康險(xiǎn)形成差別定位。

近年來，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)即“惠民保”迎來爆發(fā)式增長。國家金管總局、國家醫(yī)保局前不久聯(lián)合發(fā)布《平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（征求意見稿）》，提出惠民保的定位是“重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費(fèi)用和政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用”，“與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他商保形成有序銜接”。如何細(xì)化制定惠民保的功能定位，并在“有序銜接”的原則下制定惠民保的保障待遇，成為當(dāng)前地方醫(yī)保、商保公司、廣大參保人和醫(yī)藥企業(yè)關(guān)切的話題。

借《征求意見稿》出臺(tái)的契機(jī)，今年全國兩會(huì)上，全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長、上海市重大傳染病和生物安全研究院院長吳凡建議，國家金管總局、國家醫(yī)保局對(duì)惠民保的功能定位及特藥目錄納保規(guī)則進(jìn)行修正和完善，充分發(fā)揮惠民保在多層次保障中的功能，保障惠民保的可持續(xù)發(fā)展。

吳凡注意到，以惠民保特藥保障為例，腫瘤藥已構(gòu)成當(dāng)前惠民保特藥目錄的大頭，理賠額占據(jù)惠民保特藥理賠總額的50%以上。然而，一方面，4款治療腫瘤的主流國產(chǎn)PD-1全部通過國談，大幅降價(jià)進(jìn)入國家基本醫(yī)保用藥目錄；另一方面，4款進(jìn)口PD-1均未進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，卻以高出國產(chǎn)PD-1數(shù)倍的藥價(jià)成為各地惠民保特藥目錄中的明星產(chǎn)品。

統(tǒng)計(jì)顯示，國產(chǎn)PD-1在國家醫(yī)保目錄內(nèi)的適應(yīng)癥，與進(jìn)口PD-1在惠民保特藥目錄中的適應(yīng)癥有較大重合，最高達(dá)70%；同時(shí)，國產(chǎn)主流PD-1近年已成功出海，進(jìn)入歐美市場(chǎng)，療效得到國際公認(rèn)。這意味著，質(zhì)量相當(dāng)、治療同樣適應(yīng)癥的PD-1，卻因分處不同的藥品目錄，而呈現(xiàn)出極大的價(jià)格差異。而這一價(jià)差背后，則是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

“上述不合理的現(xiàn)象，自惠民保2020年前后全國鋪開以來，一直存在于各地的惠民保產(chǎn)品中。”吳凡分析，形成上述不合理現(xiàn)象主要的原因在于《征求意見稿》出臺(tái)前，對(duì)于惠民保的功能定位始終不夠清晰；惠民保特藥目錄制定缺乏與基本醫(yī)保的有序銜接；當(dāng)前各地惠民保特藥目錄的納保規(guī)則不清晰、不透明；不少外資原研藥因?yàn)閮r(jià)格高企而無法進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，但仍以原價(jià)進(jìn)入惠民保目錄。

對(duì)此，吳凡建議進(jìn)一步明確惠民保的定位與功能，與基本醫(yī)保和普通商業(yè)健康險(xiǎn)形成差別定位，各有邊界，互為補(bǔ)充，同時(shí)增加預(yù)防、健康管理的服務(wù)內(nèi)容，增強(qiáng)惠民保對(duì)于年輕、健康人群的吸引力，成為撬動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的支點(diǎn)；其次，出臺(tái)惠民保的納保基本規(guī)則，根據(jù)各地的主要健康問題，優(yōu)先納入基本醫(yī)保目錄尚未覆蓋的藥品適應(yīng)癥和藥品種類，制定惠民保特藥目錄“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提升惠民保特藥保障的公平性和有效性；最后，參照國談藥的價(jià)格形成機(jī)制，指導(dǎo)制定惠民保特藥談判規(guī)則，形成合理價(jià)格，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，降低惠民保理賠壓力，保障惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展。

責(zé)編：寧靜

一審：寧靜

二審：胡澤匯

三審：張德會(huì)

來源：上觀新聞