國家醫(yī)保局等部門關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知
國家醫(yī)保局微信公號 2024-04-18 16:59:38
國家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院
公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展
醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知
各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)保局、高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局，新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院生產(chǎn)建設(shè)兵團分院，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人民檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康委：
現(xiàn)將《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，不斷強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作，制定本方案。
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，針對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當(dāng)下改”和“長久立”相結(jié)合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階。
（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。
（二）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。
（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。
各部門要依職責(zé)開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。人民法院負(fù)責(zé)審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督，結(jié)合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導(dǎo)各地規(guī)范辦案。公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責(zé)對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進(jìn)行處理。
（一）堅持寬嚴(yán)相濟，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進(jìn)問題整改。深入開展自查自糾，國家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域問題清單，各地要督促引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領(lǐng)域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴(yán)處置。
（二）堅持守正創(chuàng)新，強化數(shù)據(jù)賦能?？偨Y(jié)提升現(xiàn)場檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。發(fā)揮好已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，實現(xiàn)常態(tài)化篩查。結(jié)合醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點工作，加強藥品追溯碼在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，探索構(gòu)建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏數(shù)據(jù)中的可疑線索，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。
（三）堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機關(guān)的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機關(guān)、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索。有關(guān)部門要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進(jìn)。
（四）堅持上下聯(lián)動，用好線索核查。國家層面將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用，把線索核查作為專項整治的重要抓手，加強考核激勵、督查督導(dǎo)，實現(xiàn)上下聯(lián)動，同向發(fā)力。各地醫(yī)保部門要高度重視國家醫(yī)保局下發(fā)的可疑數(shù)據(jù)線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風(fēng)險等級較高但核查進(jìn)度緩慢的線索要列入省內(nèi)交叉檢查，國家醫(yī)保局將視情況開展抽查復(fù)核。
（五）堅持標(biāo)本兼治，健全長效機制。把整治工作與完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機制。國家醫(yī)保局將籌備建立基金監(jiān)管“方法庫（經(jīng)驗庫）”，總結(jié)提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風(fēng)險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進(jìn)一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)保基金，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
（一）啟動部署。六部門聯(lián)合召開2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，對整治工作進(jìn)行動員部署。（2024年4月完成）
（二）自查自糾。督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對標(biāo)問題清單開展排查，全面排查自《醫(yī)療保障基金監(jiān)督使用管理條例》實施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費用，并立行立改。（2024年5月完成）
（三）集中整治。聚焦工作重點，開展聯(lián)合整治，確保專項整治工作取得實效。（2024年11月完成）
（四）總結(jié)上報。各省級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結(jié)并上報專項整治工作情況。（2024年12月完成）
各級醫(yī)療保障、人民法院、檢察機關(guān)、公安、財政、衛(wèi)生健康部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)守紀(jì)律規(guī)矩，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，忠實履職盡責(zé)。要加強宣傳引導(dǎo)，國家醫(yī)保局聯(lián)合各部門統(tǒng)籌部署宣傳曝光工作。各級醫(yī)保部門要建立重大事項上報機制，對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報國家醫(yī)保局。要加強輿情監(jiān)測預(yù)警，完善應(yīng)急處置機制，避免形成負(fù)面輿情。要建立內(nèi)部通報機制，加大面向定點醫(yī)藥機構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報力度，強化警示教育和震懾作用。
《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》政策解讀
近日，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)?；鸢踩?，習(xí)近平總書記多次就維護(hù)醫(yī)保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確提出要推進(jìn)專項整治常態(tài)化。這些都為我們加強醫(yī)保基金監(jiān)管指明了方向，提供了根本遵循。
國家醫(yī)保局自成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障首要任務(wù)，聚焦黨中央、國務(wù)院重點關(guān)注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點難點問題，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題系統(tǒng)治理。2023年，持續(xù)推進(jìn)全覆蓋監(jiān)督檢查，處理違法違規(guī)人員32690人，協(xié)同公安部門共偵破各類詐騙醫(yī)保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫(yī)?；?1.4億元。
部門聯(lián)動方面，從最初聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治，2024年又邀請最高人民法院加入，行政執(zhí)法與刑事司法進(jìn)一步有效銜接，部門監(jiān)管合力逐漸形成。
整治重點方面，從“假病人”“假病情”“假票據(jù)”延伸到隱藏在真實診療行為中的違法違規(guī)行為，也延伸到醫(yī)院的重點領(lǐng)域、重點藥品，監(jiān)管內(nèi)涵不斷拓展。2023年，國家醫(yī)保局制定骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療六大領(lǐng)域檢查指南，指導(dǎo)各地醫(yī)保部門開展整治。先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點線索，各地通過核實，對超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為進(jìn)行查處，醫(yī)保藥品基金使用逐步規(guī)范。
監(jiān)管方式方面，從人工抽單式現(xiàn)場審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段的綜合應(yīng)用，監(jiān)管精準(zhǔn)性、實效性實現(xiàn)整體躍升。2023年通過事中審核實現(xiàn)拒付23.24億元。
在各方面的共同努力下，專項整治工作從單打獨斗到協(xié)調(diào)聯(lián)動，從被動應(yīng)戰(zhàn)到主動出擊，從點上整治到面上治理，從案件查辦到機制建設(shè)，綜合治理態(tài)勢初步形成，醫(yī)?；鹗褂玫纳鷳B(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個別醫(yī)院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉(xiāng)居民住院。在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗、虛記耗材等環(huán)節(jié)分工明確，甚至設(shè)立專人負(fù)責(zé)“應(yīng)對醫(yī)保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，規(guī)范治理任重道遠(yuǎn)。比如違反規(guī)定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發(fā)頻發(fā)。此外，隨著醫(yī)保改革深入推進(jìn)，惠民政策不斷深化，門診統(tǒng)籌全面推開，跨省異地就醫(yī)快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進(jìn)，長期護(hù)理險逐步推開，基金監(jiān)管也面臨諸多新情況新問題亟待破解?？偟膩碚f，基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，維護(hù)基金安全任重道遠(yuǎn)。
為進(jìn)一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，六部門聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作。
《方案》對此次專項整治工作的指導(dǎo)思想、工作重點、部門職責(zé)分工、工作舉措、工作要求等都進(jìn)行了明確，并重點強調(diào)以下內(nèi)容。
堅持問題導(dǎo)向，突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。二是聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾。
堅持寬嚴(yán)相濟，依法分類處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為，依法從嚴(yán)重處。對一般違法違規(guī)問題，以規(guī)范為主要目的，綜合運用協(xié)議處理與行政處理，持續(xù)推進(jìn)問題整改。國家醫(yī)保局將制定有關(guān)領(lǐng)域問題清單，督促引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。
堅持守正創(chuàng)新，強化數(shù)據(jù)賦能。堅持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現(xiàn)代化監(jiān)管方式相結(jié)合。國家醫(yī)保局將持續(xù)發(fā)揮已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。開展好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點工作，探索藥品追溯碼在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，加快構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。
堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。在去年聯(lián)合最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委開展整治基礎(chǔ)上，邀請最高法加入專項整治，進(jìn)一步加強行政執(zhí)法與刑事司法的有機銜接。持續(xù)健全與公安、財政、衛(wèi)健部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，強化聯(lián)合懲戒，推動行業(yè)治理。
堅持標(biāo)本兼治，健全長效機制。國家醫(yī)保局將籌備建立基金監(jiān)管“方法庫（經(jīng)驗庫）”，總結(jié)提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風(fēng)險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進(jìn)一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)保基金，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
（一）為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴(yán)厲打擊？
虛假住院欺詐騙保行為一直是監(jiān)管重點，部分醫(yī)療機構(gòu)出于盈利目的，通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫(yī)保基金。近年來，隨著監(jiān)管力度加大，“假病人、假病情、假票據(jù)”行為明顯減少，更多表現(xiàn)為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實就醫(yī)需求中，手段更隱蔽，但騙保本質(zhì)不變。
隨著門診統(tǒng)籌政策落地，大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變，越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾的同時，監(jiān)管任務(wù)與監(jiān)管壓力劇增。但在利益驅(qū)動下，門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)保卡套取醫(yī)?；?、將保健品等串換為醫(yī)保藥品等虛假購藥行為發(fā)生幾率增加，必須抓早、抓小。
倒賣醫(yī)保藥品行為由來已久，多年來一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多，并逐步呈現(xiàn)鏈條化、系統(tǒng)化及專業(yè)化等傾向。
這些欺詐騙保行為危害性大、社會關(guān)注度高，嚴(yán)重?fù)p害群眾切身利益、危害醫(yī)?；鸢踩?，必須從嚴(yán)重處。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī)保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。
開展自查自糾是落實寬嚴(yán)相濟政策的具體體現(xiàn)。國家醫(yī)保局結(jié)合監(jiān)管實踐，邀請有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥崂硇纬闪肆箢I(lǐng)域違法違規(guī)問題清單。將指導(dǎo)各地結(jié)合實際，實現(xiàn)問題清單本地化，在相關(guān)檢查開展前，先行組織定點醫(yī)藥機構(gòu)對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進(jìn)一步壓實醫(yī)藥機構(gòu)的主體責(zé)任，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)完善內(nèi)部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”，自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場檢查頻次。整改不認(rèn)真不到位的不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點對象。
（三）為什么強調(diào)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，用好線索核查？
2022年，國家醫(yī)保局就開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，深度挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，積極構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開展線索核查。2023年，僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫(yī)保資金3億余元。事實證明，大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段是推進(jìn)專項整治工作取得實效的重要抓手，而線索核查是大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得實效的關(guān)鍵一環(huán)。2024年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用，運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并加強對線索核查工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、考核激勵以及督查督導(dǎo)，確保線索清倉見底。
4月8日，國家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，對相關(guān)工作進(jìn)行部署。
下一步，六部門將指導(dǎo)各地聚焦六方面重點，深入開展專項整治。一是用好《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，嚴(yán)厲打擊重點欺詐騙保犯罪行為。二是組織定點醫(yī)藥機構(gòu)對照問題清單先行開展自查自糾，發(fā)揮主體作用，壓實主體責(zé)任，自主發(fā)現(xiàn)問題并認(rèn)真及時整改到位。三是強化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。四是把整治工作與完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機制。五是匯聚部門合力，共同構(gòu)筑綜合監(jiān)管、聯(lián)合整治的監(jiān)管生態(tài)。六是強化紀(jì)律建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)，打造過硬隊伍，堅決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
責(zé)編：陳瑩
一審：陳瑩
二審：肖夜明
三審：陳新科
來源：國家醫(yī)保局微信公號
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