三湘都市報(bào)·新湖南客戶端全媒體記者 李琪 通訊員 湘無恙 曾星怡

日前，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》 （以下簡稱《意見》）公布，以國家名義對基本醫(yī)保參保的激勵(lì)和約束等方面作出規(guī)定。

建立居民醫(yī)保大病激勵(lì)機(jī)制、以“等待期”約束參保行為、放寬職工醫(yī)療個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍……將給湖南參保人帶來怎樣的改變？8月6日，湖南省醫(yī)保局進(jìn)行解析。

獎勵(lì)機(jī)制：報(bào)銷額度最多可提高至48萬元

《意見》要求，建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。湖南省醫(yī)保局相關(guān)工作人員提醒，獎勵(lì)機(jī)制明確了只適用于居民醫(yī)保，不適用職工醫(yī)保。

結(jié)合湖南醫(yī)保政策，可以從三個(gè)方面來理解。

報(bào)銷總額最多可提高8萬元

《意見》明確，自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，可適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)最高支付限額；對當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計(jì)提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。

符合條件的湖南參保居民，連續(xù)參保、零報(bào)銷每次增加報(bào)銷額度均為1000元以上，目前湖南居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)封頂線為40萬元，累計(jì)提高報(bào)銷額度最高為8萬元（40萬×20%），即大病保險(xiǎn)封頂線疊加獎勵(lì)額度后最高可達(dá)48萬元。

舉例來說，從2025算起參保人張三（化名）連續(xù)第10年參加居民醫(yī)保，且第7、8、9年連續(xù)3年沒有報(bào)銷過，以每次提高大病保險(xiǎn)封頂線額度1000元的最低標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，第10年張三獲得連續(xù)參保獎勵(lì)額度為（10-4）×1000=6000元，獲得零報(bào)銷獎勵(lì)額度為3×1000=3000元，該年張三的大病保險(xiǎn)封頂線為409000元。

零報(bào)銷獎勵(lì)額度使用則清零

值得注意的是，零報(bào)銷獎勵(lì)額度一旦使用將被清零。居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度將清零。

例如，張三連續(xù)參保第10年使用了醫(yī)保報(bào)銷，根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷情況的不同，大病保險(xiǎn)封頂線也不同，具體分為兩種情況。

一是使用的醫(yī)保報(bào)銷沒有超過大病保險(xiǎn)原封頂線40萬元，包括普通門診、“兩病”門診、門診慢特病、雙通道藥品、住院、產(chǎn)檢補(bǔ)助、生育補(bǔ)助等。只影響獲得次年的零報(bào)銷獎勵(lì)額度，不影響原先積累的連續(xù)參保獎勵(lì)額度6000元和零報(bào)銷獎勵(lì)額度3000元。張三第11年參保的大病保險(xiǎn)封頂線為41萬元。

二是使用的醫(yī)保報(bào)銷涉及了獎勵(lì)額度，無論張三大病保險(xiǎn)報(bào)銷是400001元還是409000元，第11年參保的零報(bào)銷獎勵(lì)額度3000元都將清零，但連續(xù)參保獎勵(lì)額度6000元不受影響，則張三第11年參保的大病保險(xiǎn)封頂線為407000元。

連續(xù)參保獎勵(lì)額度終身有用

對于斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)可重新計(jì)算。也就是說連續(xù)參保獎勵(lì)額度終生有用，不因醫(yī)保報(bào)銷、中斷參保而清零。

例如張三第10年參保有報(bào)銷且使用了獎勵(lì)額度，第11年中斷參保，則連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算，但前期積累的連續(xù)參保獎勵(lì)額度6000元仍保留。張三第12年再次參保時(shí)，大病保險(xiǎn)的封頂線為406000元。

約束機(jī)制：固定等待期和變動等待期如何理解

對于參保人的約束措施方面，《意見》設(shè)置了兩個(gè)“等待期”——固定等待期和變動等待期。

湖南省醫(yī)保局相關(guān)工作人員介紹，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期，指參保繳費(fèi)后規(guī)定期間內(nèi)，即使參保人產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，也無法享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時(shí)間才能使用醫(yī)保報(bào)銷，這段時(shí)間就是醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生醫(yī)保范圍以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保無法報(bào)銷，需要參保人自己承擔(dān)。

《意見》指出，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動待遇等待期。

該項(xiàng)規(guī)定同樣只適用于居民醫(yī)保。具體如何理解，湖南省醫(yī)保局相關(guān)工作人員舉例說明：李四（化名）未在2024年9月至12月的集中參保期繳納2025年居民醫(yī)保費(fèi)用，如有補(bǔ)繳期，補(bǔ)繳后有3個(gè)月的固定等待期。這與湖南2024年居民醫(yī)保補(bǔ)繳期設(shè)置的等待期30天相比，延長了兩倍。

若因個(gè)人原因，李四連續(xù)6年未參保，再次參保的待遇等待期為3個(gè)月固定等待期+（斷保年份6-1）變動等待期=8個(gè)月，參保后需等8個(gè)月才能享受看病就醫(yī)報(bào)銷的醫(yī)保待遇，8個(gè)月期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用將不予報(bào)銷。

李四可以通過補(bǔ)繳來修復(fù)變動等待期，若補(bǔ)繳2年的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則等待期縮短為6個(gè)月。要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。

放寬職工醫(yī)療個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，將原來只能由職工個(gè)人使用，擴(kuò)展為可以共濟(jì)給家庭成員使用。

湖南家庭共濟(jì)有兩個(gè)前提條件：一是共濟(jì)的家庭成員僅限于父母、配偶和子女，不包含配偶的父母或其他親屬。

此次，《意見》進(jìn)一步優(yōu)化了原本的個(gè)人賬戶共濟(jì)政策，將共濟(jì)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到近親屬，共濟(jì)地域進(jìn)一步擴(kuò)大。

湖南具體如何擴(kuò)大職工醫(yī)療個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍？8月6日，記者從湖南省醫(yī)保局了解到，目前還在制定相關(guān)細(xì)則，近日該局將出臺具體細(xì)則，公布共濟(jì)賬戶擴(kuò)大范圍。

據(jù)了解，目前河北省、陜西省已經(jīng)公布擴(kuò)大共濟(jì)賬戶的范圍，8月2日起，將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍由直系親屬（父母、配偶、子女）擴(kuò)大至近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。

延伸： 不得強(qiáng)制學(xué)生購買商業(yè)險(xiǎn)

《意見》提出，教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強(qiáng)工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，不斷提高學(xué)生基本醫(yī)保參保水平，不得以任何形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

對此，湖南省醫(yī)保局相關(guān)工作人員表示，部分學(xué)?；蚶蠋熢谛@推行“學(xué)平險(xiǎn)”的力度很大，變相增加了家長的負(fù)擔(dān)。

湖南省醫(yī)保局表示，《意見》發(fā)布后，希望強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品等情況能從根本上得到解決。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，參保人在醫(yī)保窗口辦理業(yè)務(wù)。圖 李琪

作者：李琪 湘無恙 曾星怡

責(zé)編：朱格林

一審：朱格林

二審：劉藝

三審：陳新科

來源：三湘都市報(bào)