一、居民為什么要參加醫(yī)保？

答： 醫(yī)保制度是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。參加醫(yī)保是公民的法定義務(wù)?！吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十二條規(guī)定：“公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)。”每個(gè)人都面臨著不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保的作用就是防范和化解醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保的本質(zhì)在于互助共濟(jì)，體現(xiàn)共建共享的社會(huì)責(zé)任和個(gè)人健康保障責(zé)任。無論是否生病，每個(gè)人都拿出一點(diǎn)錢放到一起，加上國家財(cái)政補(bǔ)助，匯成一個(gè)大的基金池。參保人一旦生病就醫(yī)，醫(yī)保就能提供相應(yīng)的保障，減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、2025年度居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？

答： 居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國家制定?！秶裔t(yī)保局 財(cái)政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕19號(hào)）明確，2024年財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別較上年增加30元和20元，達(dá)到每人每年不低于670元和400元。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，財(cái)政補(bǔ)助占62.62%，仍是居民醫(yī)?；I資的主要來源。我市從2024年9月開始啟動(dòng)2025年度居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)工作，執(zhí)行國家規(guī)定的最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)400元/人。

三、居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為什么逐年上漲？

答： 籌資政策是醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)的基本保證，我國居民醫(yī)?；鹗罩Э傮w上呈緊平衡狀態(tài)。2023年，全國居民醫(yī)?；鹗杖?0569.71億元，支出10457.65億元，當(dāng)期結(jié)存112.06億元，結(jié)存率僅1.06%?；I資水平的逐年提高，既是逐年擴(kuò)大保障范圍、提高待遇水平的客觀需要，也是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、居民醫(yī)療需求逐步釋放的現(xiàn)實(shí)需求。具體來說，有以下四方面原因：

1.醫(yī)藥費(fèi)用不斷增長。 因物價(jià)上漲和醫(yī)療服務(wù)成本的增加，推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)增長。根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，近年來醫(yī)藥費(fèi)用年增幅維持在8%左右。以2011年至2021年為例，全國次均住院費(fèi)用從6632元上漲至11003元，10年漲幅約為66%；次均門診費(fèi)用從180元上漲至329元，漲幅更是達(dá)到了83%；而全國人均就診次數(shù)也從4.7次提高到了6.0次，增幅約為28%。

2.醫(yī)保報(bào)銷范圍的不斷擴(kuò)大。 在2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）建立初期，醫(yī)保能報(bào)銷的藥品只有300余種，治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報(bào)銷，罹患大病的治療手段非常有限。目前，我國醫(yī)保藥品目錄藥品已達(dá)3088種，其中包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。各類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診療技術(shù)如彩超、CT、核磁共振等高新設(shè)備迅速普及，無痛手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等過去高高在上、遙不可及的診療技術(shù)日益普及并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

3.醫(yī)保報(bào)銷比例的不斷提高。 原“新農(nóng)合”制度時(shí)期政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例普遍在30%—40%左右，現(xiàn)在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保的報(bào)銷比例已經(jīng)大為提高，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%左右、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%左右、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%左右。

4.醫(yī)保服務(wù)能力水平跨越式提升。 原“新農(nóng)合”時(shí)期的參合群眾在本縣（區(qū)）醫(yī)院就診才能報(bào)銷，異地就醫(yī)不僅要降低報(bào)銷比例，且不能直接結(jié)算?，F(xiàn)在，居民參保群眾不僅可以在本縣（區(qū)）、本市（州）、本省份就醫(yī)報(bào)銷，還可以在全國近10萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算。

國家對(duì)居民個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)的同時(shí)，財(cái)政對(duì)居民參保的補(bǔ)助也大幅度上調(diào)。2003—2024年，國家財(cái)政對(duì)居民參保的補(bǔ)助從10元增長到670元。如果一位居民在2003—2024年連續(xù)參保，其醫(yī)保總保費(fèi)為9400元；其中財(cái)政補(bǔ)助為6760元，占保費(fèi)總額的約72%；個(gè)人繳費(fèi)共計(jì)2640元，只占保費(fèi)總額的約28%。為幫助困難群眾參保，政府還特別設(shè)置了參保資助政策。總之，參加醫(yī)保為我們的生活上了一道保險(xiǎn)，雖然個(gè)人繳費(fèi)增多了，但是國家補(bǔ)貼和醫(yī)療待遇也是越來越高，對(duì)繳納居民醫(yī)保的人來說是不會(huì)吃虧的。所以，每年一定要及時(shí)參保繳費(fèi)。

四、困難居民有什么資助參保政策？

答： 根據(jù)《湖南省醫(yī)療救助辦法》，我市對(duì)特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助，對(duì)最低生活保障對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員給予半額資助。同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的縣市區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)居民個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)相關(guān)部門動(dòng)態(tài)新增的困難對(duì)象享受參保資助政策，實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納應(yīng)繳部分資金。在集中參保繳費(fèi)期外相關(guān)部門動(dòng)態(tài)新增的困難對(duì)象，納入下一年度參保繳費(fèi)的資助范圍。困難群眾在戶籍地參保的，實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納應(yīng)繳部分資金；因特殊情況在異地參加居民醫(yī)保且未享受當(dāng)?shù)貐⒈ＹY助政策的，可回戶籍地申請(qǐng)享受參保資助政策。2023年，全市資助參保30.33萬人，資助參保資金7291.43萬元。

五、參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇？

答： 居民醫(yī)保一年繳納一次，繳納一次保障一年，不論身體好壞、年齡大小都可以參保。參保后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，享受當(dāng)年度的普通門診待遇、“兩病”專項(xiàng)保障待遇、慢特病門診待遇、雙通道藥品保障待遇、生育補(bǔ)助待遇、基本醫(yī)療住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇。

1.普通門診待遇。 居民普通門診依托參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，2025年我市居民門診統(tǒng)籌最高支付限額考慮再提高20元，達(dá)420元。

2.“兩病”專項(xiàng)保障待遇。 對(duì)患有高血壓、糖尿病的參保居民門診用藥，依托參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)保障。符合用藥規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病患者每年最高支付限額600元。同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的，可疊加享受待遇。

3.慢特病門診待遇。 居民慢特病門診依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店開展，自2023年9月1日起，全省統(tǒng)一病種范圍（47個(gè)）、納入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用限額內(nèi)按70%比例支付（參照住院政策報(bào)銷的病種和慢性腎功能衰竭除外，單列支付藥品按60%比例支付）。

4.雙通道藥品保障待遇。 參保居民可按規(guī)定申請(qǐng)使用雙通道藥品，目前我省雙通道管理藥品目錄共有226個(gè)。

5.生育補(bǔ)助待遇。 參保女居民產(chǎn)檢檢查費(fèi)最高補(bǔ)助600元，平產(chǎn)最高補(bǔ)助2000元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助3000元。

6.基本醫(yī)療住院待遇。 參保居民住院報(bào)銷的起付線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別梯次增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或不設(shè)等級(jí)，下同）500元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算，年度內(nèi)累計(jì)不超過3000元。政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別梯次下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。年度支付限額為15萬元。

7.大病保險(xiǎn)待遇。 大病保險(xiǎn)不需要單獨(dú)購買，只要參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，就自動(dòng)獲得大病保險(xiǎn)資格。參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除醫(yī)保目錄外的全自費(fèi)費(fèi)用、基本醫(yī)保已報(bào)銷費(fèi)用后，剩余部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍。起付線1.6萬元。扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)報(bào)銷：0至3萬元部分報(bào)銷60%，超過3萬元至8萬元部分報(bào)銷65%，超過8萬元至15萬元部分報(bào)銷75%，超過15萬元部分報(bào)銷85%。封頂線40萬元。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線減半，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線。另外，從2025年起，當(dāng)年基金零報(bào)銷的人員在2026年參保將至少提高大病保險(xiǎn)封頂線1000元；還可積累連續(xù)參保年限，連續(xù)4年參保之后每連續(xù)參保1年也至少提高大病保險(xiǎn)封頂線1000元。

經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者等困難群體還能享受醫(yī)療救助待遇，包含門診救助、住院救助、再救助。救助對(duì)象總醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的目錄內(nèi)費(fèi)用，納入醫(yī)療救助范圍。

六、集中參保繳費(fèi)期的時(shí)間是什么？醫(yī)保待遇從什么時(shí)候開始享受？

答： 2025年度我市居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期為2024年9月1日至12月31日。待遇享受期為2025年1月1日至12月31日。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為2024年9月1日至2025年12月31日；原來已按照學(xué)年度繳納居民醫(yī)保費(fèi)的大中專院校學(xué)生（含應(yīng)屆畢業(yè)生），醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長至當(dāng)年的12月31日。新生兒出生后90天內(nèi)參保并繳納出生年度居民醫(yī)保費(fèi)的，自出生之日起享受待遇。兒童福利機(jī)構(gòu)接收的兒童，經(jīng)核實(shí)未參保的可隨參隨繳，自進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員，在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保繳費(fèi)證明參保并繳納斷保年度居民醫(yī)保費(fèi)，可自職工醫(yī)保斷保之日起享受居民醫(yī)保待遇。退役軍人、征兵工作退回人員、刑滿釋放人員、社區(qū)矯正對(duì)象接續(xù)當(dāng)年度醫(yī)保關(guān)系，可自參保繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。以上人員均只需按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi)。

需特別注意，如果未在集中參保繳費(fèi)期繳費(fèi)，將有3個(gè)月待遇等待期。

七、如何使用參保職工個(gè)人賬戶代繳居民醫(yī)保費(fèi)？

答： 根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好職工醫(yī)保個(gè)人賬戶代繳居民醫(yī)保費(fèi)的通知》，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于繳納其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女在我省的居民醫(yī)保費(fèi)。職工參保人通過“湘醫(yī)?！惫娞?hào)或APP、小程序中的“家庭共濟(jì)”模塊先綁定親屬關(guān)系，再使用“職工個(gè)賬代繳城鄉(xiāng)居民”模塊完成繳費(fèi)。參保職工可同時(shí)綁定10名近親屬作為共濟(jì)對(duì)象，累計(jì)最多可綁定20名近親屬。

八、如何看待“年輕人身體好可以不參保，只給老人、孩子參保就行了”？

答： 這種觀點(diǎn)在部分人群中有一定代表性。但如果綜合考慮各方面因素，會(huì)發(fā)現(xiàn)這其實(shí)是“算小賬、吃大虧”。一是我國的疾病譜正在發(fā)生變化。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的疾病實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早診斷，尤其是隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、工作壓力的加大以及生活習(xí)慣等原因，高血壓、糖尿病、心臟病、惡性腫瘤等出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，青壯年面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)不容小覷。2023年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量達(dá)95.5億人次，比上年增長13.5%，平均每人一年到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診約6.8次。全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院3.02億人次，比上年增長22.3%，年住院率為21.4%；也就是說，平均每5個(gè)人中就有1個(gè)人一年住一次醫(yī)院。居民生病、生大病的概率并不是想象中的那么低。二是青壯年對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的承受力更加脆弱。青壯年上有老，下有小，是家庭的“頂梁柱”，一旦罹患重大疾病，如果沒有醫(yī)保，不僅意味著家庭將承擔(dān)巨額的治療費(fèi)用，還意味著家庭將失去重要經(jīng)濟(jì)來源。這雙重的打擊，不僅在經(jīng)濟(jì)上將給家庭帶來災(zāi)難性的影響，還會(huì)進(jìn)一步影響子女的教育和成長。因此，家庭的“頂梁柱”更加需要醫(yī)療保障給予重點(diǎn)的保駕護(hù)航。疾病和明天哪個(gè)先來，誰也預(yù)計(jì)不了。為了自己，也是為了給家庭提供保障，所有人都應(yīng)當(dāng)參保，青壯年更要參保。三是醫(yī)保制度的運(yùn)行機(jī)制就是“大數(shù)法則”。醫(yī)保功能的實(shí)質(zhì)是互助共濟(jì)，人人參保才能做大基金池，才能增強(qiáng)抗擊疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，穩(wěn)步提高待遇水平，促進(jìn)醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展。

九、如何看待“繳納醫(yī)保后沒生病，吃虧了”等言論？

答： 疾病的發(fā)生往往具有不確定性。在現(xiàn)代社會(huì)，面對(duì)突然到來的重大疾病，個(gè)人和家庭很難能獨(dú)自承受高昂的救治費(fèi)用。保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)，就是匯聚各方力量后，幫助那些不幸患重病的個(gè)人和家庭抵御大額醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)。因此，參加醫(yī)保就是“患病時(shí)有保障，無病時(shí)利他人”，應(yīng)該是每個(gè)人面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)不確定性時(shí)的理性選擇。

2023年，我市參保居民普通門急診、門診門特病、住院人次分別為553.62萬人次、70.53萬人次和103.31萬人次，住院率26.68％，這些指標(biāo)都是呈上升趨勢(shì)。隨著患病群體的不斷低齡化，居民生病、生大病的概率并不低。

數(shù)據(jù)顯示，2023年我市居民醫(yī)保參保人的次均住院費(fèi)用為6549元，以實(shí)際報(bào)銷比例59%計(jì)算，住一次院醫(yī)保平均報(bào)銷3863.91元；假如將2003年至2024年連續(xù)參保的個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)行儲(chǔ)蓄，按年利率5%計(jì)算復(fù)利，到2024年本金和利息共3522.39元。也就是說，居民一次住院的醫(yī)保報(bào)銷金額，就相當(dāng)于20年的個(gè)人保費(fèi)收益。

所以說，“繳納醫(yī)保后沒生病，吃虧了”這種說法不對(duì)，而且從算賬上來說也是不劃算的。寧可保而不用，不可用時(shí)無保。

十、如何理解待遇等待期？

答： 待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，導(dǎo)致無法立即享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時(shí)間才能享受，這段時(shí)間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷，需要參保人自己承擔(dān)。

過去，部分人員選擇性參保繳費(fèi)，健康時(shí)不參保不繳費(fèi)不作貢獻(xiàn)，生病時(shí)參保繳費(fèi)享受別人的貢獻(xiàn)，對(duì)正常連續(xù)參保人員來說非常不公平。目前次均住院平均報(bào)銷3863.91元，如果不設(shè)置待遇等待期，越來越多人會(huì)選擇生病后才參保，最終損害的是全體參保人的利益。因此，著眼制度長期可持續(xù)，需要對(duì)斷繳人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保將不予報(bào)銷。

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，2025年起，設(shè)置“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期。除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的，每多斷繳1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期?？紤]到參保人實(shí)際情況，指導(dǎo)意見還提出，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，需至少等待6個(gè)月。

來源：冷水灘區(qū)醫(yī)保局

作者：冷水灘區(qū)醫(yī)保局

責(zé)編：嚴(yán)萬達(dá)

一審：楊永玲

二審：嚴(yán)萬達(dá)

三審：李寒露

來源：湖南日?qǐng)?bào)·新湖南客戶端·客戶端