大眾衛(wèi)生報·新湖南客戶端12月3日訊 （通訊員 鄧彬）對于大多數(shù)ECMO（體外膜肺氧合）患者而言，2-3周的ECMO治療如果無效，那么后續(xù)死亡風險會成幾何倍數(shù)增加。超過14天的長程ECMO，其預期死亡率高達75%-95%。

近日，長沙市第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科為一位重癥軍團菌肺炎患者開展了長達33天的VV-ECMO輔助治療，成功挽救了生命。這也是醫(yī)院使用ECMO救人以來支持時間最長并順利出院的患者，意味著醫(yī)院重癥救治能力有了跨越式進展。

致命病菌·危在旦夕

9月25日，72歲的成先生，因發(fā)熱、乏力伴呼吸困難，就診于長沙市第四醫(yī)院岳麓院區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學科。經(jīng)常規(guī)抗感染及無創(chuàng)呼吸機治療后，成先生的呼吸困難并沒有改善，在吸入100%純氧下，他的血氧飽和度僅能維持在80%左右，胸部CT檢查顯示雙側(cè)白肺。

9月26日，成先生被轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科。ICU醫(yī)護團隊立即為成先生行氣管插管+機械通氣以及肺保護通氣+俯臥位等呼吸治療措施。

不久后，終于找到了導致了成先生重癥肺炎的病原體：軍團菌。這可不是個善茬！軍團菌肺炎屬于暴發(fā)性肺炎，一旦感染進展會非?？欤瑯O易導致死亡。

雖然已針對性地為成先生使用了抗軍團菌感染藥物，但由于重癥軍團菌肺炎已嚴重侵蝕了其肺組織，成先生的病情在短期內(nèi)仍難改善，在純氧通氣和俯臥位等措施同時發(fā)力下，其血氧分壓仍低于60mmHg，患者也因嚴重缺氧而逐漸出現(xiàn)了血壓下降和尿量減少，生命危在旦夕！

救命神器·終極守護

“感染病因已經(jīng)明確，相應藥物也用上了，必然會有療效，但患者的狀態(tài)恐怕難以等到療效產(chǎn)生的那一天了。嚴重缺氧持續(xù)的話，全身器官功能會迅速惡化，直至死亡?！敝匕Y醫(yī)學科副主任、主任醫(yī)師胡賽再次組織危重病例討論，“我們應該為患者再爭取時間和機會！”

既然常規(guī)的呼吸機和俯臥位治療已無法糾正缺氧，此時只能使出“殺手锏”——ECMO（體外膜肺氧合技術）了！重癥醫(yī)學科團隊建議使用ECMO這個“終極救命神器”為成先生搏一把。

在征得患者家屬同意后，胡賽立即帶領重癥醫(yī)學科ECMO團隊為成先生實施了ECMO置管和預充。隨著體外轉(zhuǎn)流通路的建立，暗紅色的血液順利引流出股靜脈，并在ECMO設備中完成氧合和氣體交換后，轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色的氧合血，再通過頸內(nèi)靜脈回輸體內(nèi)，為患者全身各器官組織提供了良好的氧輸送，成先生的血氧飽和度從83%迅速提升至100%，死神在此刻望而止步！

一顆顆懸著的心暫時安定！但由于成先生雙肺彌漫性嚴重病變，為防止呼吸力學異常繼發(fā)進一步肺損傷，他仍需要實施極低潮氣量的超級肺保護通氣，以及俯臥位治療。而成先生的全身臟器在經(jīng)歷了缺氧和感染打擊后，心臟和腎臟出現(xiàn)了一過性的功能衰竭，ICU醫(yī)護團隊必須增加血流動力學監(jiān)測、體溫管理、血液凈化等手段，來實現(xiàn)全身多臟器的同時保護。而對于一個持續(xù)ECMO運行的患者來說，同時行俯臥位通氣、血液凈化無疑極大地增加了管理和護理難度。

在此過程中，ICU團隊需要頻繁翻動患者體位，又要時刻防止體外循環(huán)管路脫出，并預防隨時都可能發(fā)生的血流感染、肺部感染、體外循環(huán)管路血栓、抗凝劑相關出血等一系列操作風險。

此外，為了動態(tài)、全面評估成先生的肺部感染愈合情況，每周需外出行CT檢查一次。日常危重病人外出檢查已是風險重重，攜帶ECMO+呼吸機轉(zhuǎn)運更是艱難萬分：ECMO體外循環(huán)管路有成年男性食指粗細，并置入了大血管中，搬運過程中稍有不慎便會管理脫落造成大出血，導致患者嚴重失血和缺氧。更讓ICU醫(yī)護團隊擔憂的是：重癥軍團菌肺炎的愈合是一個漫長的過程，有的甚至最終因無法撤離ECMO而需要行肺移植。也正因此，成先生的ECMO管理難度呈指數(shù)級別上升！

這是一場與死神的極限拉鋸戰(zhàn)，重癥醫(yī)護團隊一刻也不敢放松，大家都做好了打持久戰(zhàn)的準備。他們迎難而上，不斷分析和總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化救治策略，陪伴患者過五關斬六將。

為了戰(zhàn)勝死神，醫(yī)院醫(yī)務部、護理部、感染管理部等部門多次指導病人綜合管理、協(xié)調(diào)院內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源，輸血科、藥學部、醫(yī)學影像科、超聲診斷科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、心血管內(nèi)科、腎臟風濕免疫科、消化內(nèi)科、康復理療科等科室也多次會診，進行專業(yè)指導。

不拋棄，不放棄！希望的曙光就在前方——成先生的肺功能一天天在改善，在經(jīng)歷了33天的ECMO支持后，他順利通過了斷氧試驗，并成功撤離了ECMO，之后的半個月內(nèi)相繼撤離了呼吸機和血液凈化。如今，成先生已出院，正在進行相關康復治療。

患者出院時的肺部CT

長沙市第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科是中國重癥超聲研究組成員單位、國家衛(wèi)健委腸內(nèi)營養(yǎng)治療示范病房建設單位。一直以來，重癥醫(yī)學科堅持以學科建設為導向，持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，2006年成為長沙市重點醫(yī)學?？?，2011年成為湖南省市州級醫(yī)院臨床重點?？?，2018年獲湖南省中西醫(yī)結(jié)合學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會頒發(fā)的“最佳學科建設獎”。

學科在技術上已形成了以救治膿毒癥、膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、重癥神經(jīng)、多發(fā)傷為核心，全面且兼具特色的專業(yè)救治體系。目前能獨立開展：呼吸力學監(jiān)測、肺漂浮導管、熱稀釋法心排量監(jiān)測、重癥超聲、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦血流監(jiān)測、床旁血氣監(jiān)測、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣、支氣管鏡下治療、主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、集成式血液凈化、胃鏡下空腸置管、經(jīng)皮胃鏡下胃造口術、重癥康復等。