三湘都市報(bào)·新湖南客戶端3月23日訊（全媒體記者 高煜棋 通訊員 喬木）家住長(zhǎng)沙市的低保戶劉敬業(yè)（化名）被確診為胃癌，手術(shù)和化療費(fèi)用預(yù)估超過30萬元。面對(duì)預(yù)估的高昂手術(shù)費(fèi)用，他猶豫是否接受治療……直到女兒告訴他：“爸，您別擔(dān)心咱們有大病保險(xiǎn)制度，是可以報(bào)銷一部分費(fèi)用的?！弊罱K，劉敬業(yè)順利完成手術(shù)，個(gè)人僅承擔(dān)幾萬元。

劉敬業(yè)的遭遇，正是大病保險(xiǎn)制度在托底?。但據(jù)了解，這項(xiàng)與基本醫(yī)保深度綁定的“隱藏待遇”，許多人直到患病才知曉它的存在。什么是大病保險(xiǎn)？什么情況可報(bào)銷？今日，長(zhǎng)沙市醫(yī)保局進(jìn)行解析。

無需額外繳費(fèi)可享多重保障

據(jù)了解，大病保險(xiǎn)是國家在基本醫(yī)?；A(chǔ)上建立的?補(bǔ)充保障機(jī)制?，所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人均可自動(dòng)享受（無需額外繳費(fèi)）。它的核心功能是對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷”，防止因病致貧。

該制度從2015年在全國范圍內(nèi)開始實(shí)施，包括“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障。且具有自動(dòng)參保?無需額外繳費(fèi)，隨基本醫(yī)保自動(dòng)覆蓋；動(dòng)態(tài)起付?，參考居民人均可支配收入50%設(shè)定：分段報(bào)銷?，費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高，北京等地對(duì)超30萬部分報(bào)銷達(dá)90%；智能結(jié)算?：2023年全國實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，報(bào)銷時(shí)長(zhǎng)從45天縮至實(shí)時(shí)的“亮點(diǎn)”。

10余年來，大病保險(xiǎn)累計(jì)惠及全國近億患者。僅2023年，享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷的就達(dá)1156萬人，人均減負(fù)約8000元，最高報(bào)銷上百萬元。

治療費(fèi)用達(dá)到起付線就能觸發(fā)報(bào)銷

與基本醫(yī)保不同，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)則更聚焦于“費(fèi)用”而非“病種”?；踞t(yī)保通常有明確的保障范圍，包括特定的疾病和治療項(xiàng)目，而大病保險(xiǎn)則更側(cè)重于高額醫(yī)療費(fèi)用的保障，不限定具體病種。只要患者的自付費(fèi)用達(dá)到起付線，無論是治療癌癥、心臟病還是其他疾病，都可以享受大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。

據(jù)了解，目前全國多個(gè)省市，癌癥手術(shù)、罕見病等疾病治療，多次住院產(chǎn)生的疊加費(fèi)用只要達(dá)到起付線，就能觸發(fā)報(bào)銷。

其中，起付線與累計(jì)方式，基本醫(yī)保按次計(jì)算門診/住院起付線，而大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)自付費(fèi)用。例如，基本醫(yī)保的門診起付線可能是每次就診的一定金額，而大病保險(xiǎn)則是在整個(gè)年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到起付線后開始報(bào)銷。

報(bào)銷比例與費(fèi)用分段方面，基本醫(yī)保報(bào)銷比例受醫(yī)院等級(jí)限制，大病保險(xiǎn)則對(duì)高額部分進(jìn)行報(bào)銷，采用“分段遞增”報(bào)銷策略。這意味著，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也會(huì)相應(yīng)提高，從而更有效地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

延伸

誤區(qū)一：“必須得了癌癥才能用”

真相：任何疾病的自付費(fèi)用累計(jì)超標(biāo)均可觸發(fā)。大病保險(xiǎn)并不局限于某些特定的重大疾病，而是以醫(yī)療費(fèi)用為判定標(biāo)準(zhǔn)。只要參保人在一年內(nèi)累計(jì)自付的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的起付線，無論是治療癌癥、心臟病、糖尿病等慢性病，還是其他的高額醫(yī)療費(fèi)用，都可以享受大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。

誤區(qū)二：“需要自己申請(qǐng)才能報(bào)銷”

真相：2024年全國已實(shí)現(xiàn)“自動(dòng)累計(jì)、刷卡直報(bào)”?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額，無需單獨(dú)申請(qǐng)。這大大簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，參保人在就醫(yī)時(shí)只需正常刷卡結(jié)算，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷是否符合大病保險(xiǎn)的報(bào)銷條件，并實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷金額，無需患者額外提交申請(qǐng)材料。

誤區(qū)三：“異地就醫(yī)不能享受優(yōu)惠”

真相：跨省就醫(yī)時(shí)，只要提前在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，起付線和報(bào)銷比例均按參保地政策執(zhí)行。例如，湖南參保人在上海住院，大病保險(xiǎn)規(guī)則仍參照湖南標(biāo)準(zhǔn)。參保人在異地就醫(yī)前，只需在APP上完成備案手續(xù)，就可以確保在異地就醫(yī)時(shí)享受與參保地相同的起付線和報(bào)銷比例，不會(huì)因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)而影響大病保險(xiǎn)的待遇。

作者：高煜棋

責(zé)編：李琪

一審：高煜棋

二審：郭文雯

三審：周文博

來源：犇視頻

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