2024年3月，家住北京郊區(qū)的低保戶劉叔叔被確診為胃癌，手術(shù)和化療費(fèi)用預(yù)估超過(guò)30萬(wàn)元。家境清貧的他面對(duì)預(yù)估的高昂手術(shù)費(fèi)用，怕拖垮這個(gè)家庭，猶豫是否接受治療，直到后來(lái)女兒告訴他：“爸，您別擔(dān)心，咱們有大病保險(xiǎn)制度，是可以報(bào)銷一部分費(fèi)用的?！弊罱K，劉叔叔順利完成手術(shù)，個(gè)人僅承擔(dān)4.8萬(wàn)元治療費(fèi)用。

?這背后，正是大病保險(xiǎn)制度在托底?。但據(jù)了解，這項(xiàng)與基本醫(yī)保深度綁定的“隱藏待遇”，許多人直到患病才知曉它的存在。

大病保險(xiǎn)是國(guó)家在基本醫(yī)?；A(chǔ)上建立的?補(bǔ)充保障機(jī)制?，所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人均可自動(dòng)享受（無(wú)需額外繳費(fèi)）。它的核心功能是對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷”，防止因病致貧。制度設(shè)計(jì)中包括：

• 自動(dòng)參保?：

無(wú)需額外繳費(fèi)，隨基本醫(yī)保自動(dòng)覆蓋

• 動(dòng)態(tài)起付?：

參考居民人均可支配收入50%設(shè)定

• 分段報(bào)銷?：

費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高

• 智能結(jié)算?：

2023年全國(guó)實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，報(bào)銷時(shí)長(zhǎng)從45天縮至實(shí)時(shí)

與基本醫(yī)保不同，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)則更聚焦于“費(fèi)用”而非“病種”。以2024年北京市政策為例，當(dāng)參保人年度內(nèi)累計(jì)自付的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用超過(guò)30404元時(shí)，超出的部分可按60%-70%分段報(bào)銷，且上不封頂。這意味著，無(wú)論是癌癥手術(shù)、罕見(jiàn)病治療，還是多次住院產(chǎn)生的疊加費(fèi)用，只要達(dá)到起付線，就能觸發(fā)報(bào)銷。

圖源：央視新聞客戶端

要讀懂大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”邏輯，必須將其與基本醫(yī)保一起，視作階梯式保障體系——兩者通過(guò)差異化的報(bào)銷規(guī)則形成互補(bǔ)，共同抵御災(zāi)難性醫(yī)療支出的沖擊：

1.起付線與累計(jì)方式：基本醫(yī)保按次計(jì)算門診/住院起付線，而大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)自付費(fèi)用。例如，基本醫(yī)保的門診起付線可能是每次就診的一定金額，而大病保險(xiǎn)則是在整個(gè)年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到起付線后開(kāi)始報(bào)銷。

2.報(bào)銷比例與費(fèi)用分段：基本醫(yī)保報(bào)銷比例受醫(yī)院等級(jí)限制，大病保險(xiǎn)則對(duì)高額部分進(jìn)行報(bào)銷，采用“分段遞增”報(bào)銷策略。這意味著，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也會(huì)相應(yīng)提高，從而更有效地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.保障范圍與病種限制：基本醫(yī)保通常有明確的保障范圍，包括特定的疾病和治療項(xiàng)目，而大病保險(xiǎn)則更側(cè)重于高額醫(yī)療費(fèi)用的保障，不限定具體病種。只要患者的自付費(fèi)用達(dá)到起付線，無(wú)論是治療癌癥、心臟病還是其他疾病，都可以享受大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。

圖源：央視新聞客戶端

避免四大誤區(qū)

激活“隱形報(bào)銷”

盡管大病保險(xiǎn)已覆蓋全國(guó)超95%的參保人，但調(diào)查顯示，仍有不少的參保人存在認(rèn)知誤區(qū)：

誤區(qū)一：“必須得了癌癥才能用”

真相：任何疾病的自付費(fèi)用累計(jì)超標(biāo)均可觸發(fā)。大病保險(xiǎn)并不局限于某些特定的重大疾病，而是以醫(yī)療費(fèi)用為判定標(biāo)準(zhǔn)。

誤區(qū)二：必須住院才能累計(jì)費(fèi)用

真相：北京、上海、廣州等38個(gè)城市已試點(diǎn)將高血壓、糖尿病等門診慢特病費(fèi)用納入累計(jì)范圍。這意味著，參保人在門診治療這些慢性疾病時(shí)所產(chǎn)生的費(fèi)用，也可以累積到大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)。

誤區(qū)三：“需要自己申請(qǐng)才能報(bào)銷”

真相：2024年全國(guó)已實(shí)現(xiàn)“自動(dòng)累計(jì)、刷卡直報(bào)”?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額，無(wú)需單獨(dú)申請(qǐng)。

誤區(qū)四：“異地就醫(yī)不能享受優(yōu)惠”

真相：跨省就醫(yī)時(shí)，只要提前在“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”App備案，起付線和報(bào)銷比例均按參保地政策執(zhí)行。

責(zé)編：周陽(yáng)樂(lè)

一審：周陽(yáng)樂(lè)

二審：段涵敏

三審：楊又華

來(lái)源：央視網(wǎng)