母親為孩子投保了50萬元保額的重疾險，不久之后孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸身故。保險公司卻拒絕理賠，理由是“不符合嚴重心肌炎”理賠條款。最初只退還1.38萬元保費，經過律師介入，最終才同意賠付。

這一案例將保險公司推上風口浪尖，也激發(fā)了社會對于保單重疾定義的探討。

事件起因是上海媽媽張女士在女兒滿月后為其購買了一款重疾險，保額為50萬，年保費4632元。到今年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。張女士向保險公司申請理賠，但保險公司方面表示，因不符合嚴重心肌炎理賠條款，無法按照重疾險合同進行理賠。

根據條款中對嚴重心肌炎的定義，需滿足三項條件：

• 心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級，或左室射血分數低于30%；

• 持續(xù)不間斷180天以上；

• 以及永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

張女士的孩子不滿足以上要求，只能退還3年保費1.38萬，而不是獲得理賠金50萬元。

對于身故案例，賠償標準是“未滿18歲身故，賠付已交保費或現金價值較大者”，另外，《中華人民共和國保險法》第三十三條規(guī)定——“投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡給付的保險金總和不得超過國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的限額?！?/span>

法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。

為規(guī)避死亡賠償金的限制，一般未成年人購買重疾險時，身故賠償的限額多為“退還已繳保費”。

事件雖然是個例，卻也暴露了保險行業(yè)在疾病定義、理賠標準等方面的矛盾，保險公司要考慮風險識別、賠付壓力甚至不良因素，而客戶尋求的是健康風險保障，如何從風險分擔、公平與人文關懷等角度出發(fā)找到平衡？

負責此案的上海恒復律師事務所律師黃丹認為，在這個案件中，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險公司直接就做出“重疾拒賠”決定是不太合理的。

“嚴重心肌炎這幾個字，其實并不是一個獨立的疾病的名稱，嚴重只是一個形容詞。所以按照條款里面的文義理解，它到底嚴不嚴重？按照我們普通人的理解來說，人都已經不在了，你怎么能說它不嚴重？另外就是條款里面所謂約定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴發(fā)性心肌炎經過治療后緩解的情況；但這個案件顯然不是一個更加輕的后果，而是一個更嚴重的后果。所以從律師的角度來看，這個案件是更應該賠付才對。”

法律專家表示，該保險合同條款要求“嚴重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高，患者多在數小時內死亡。

廣東知險律師事務所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會關注最大的一個原因是，醫(yī)學標準和保險合同的標準不一樣?！皢栴}是生病、治療、病程不是個人決定得了的，人不可能按照合同約定的那種方式去生病?！?/span>

有業(yè)內人士直言，設置嚴苛條款實質是保險精算模型控制下的風險規(guī)避方式。以少兒險為例，身故僅退保費的設計，將公司成本壓縮至極限。而在劉瑞看來，疾病本身與保險之間實際存在三重標準，對于保險公司而言，標準同樣成立：

• 第一層標準是一個疾病到底能否達到醫(yī)學上的重疾程度，這層標準是醫(yī)院來定的；

• 第二層標準是保險公司定的，達到了哪種程度，合同才會賠付；

• 第三層標準是司法標準。醫(yī)學標準、合同標準最終都要通過司法標準的檢驗，要通過法律的方式看合同的約定到底是否合理，是否合法。

行業(yè)處理規(guī)范更值得深思

上海蘭迪律師事務所高級合伙人陳禹彥表示，保險公司最初的拒賠有一定合同依據，但太機械。因為暴發(fā)性心肌炎未被納入現行《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，且保險的條款對“心肌炎”限定條件較為嚴格，而實際病例因病情過急往往達不到這些條件?！八劳鲆呀浭羌膊∽顕乐氐暮蠊?。（這些條款）從情理上和醫(yī)學規(guī)律上看，都有不當之處?！?/span>

陳禹彥認為，此次事件中，雖然投保人得到了滿意結果，但這僅僅是個案上的處理，后續(xù)如何形成行業(yè)內的處理規(guī)范，甚至上升到一定的立法層面，最終讓社會有良好參照模板，進行后續(xù)同類理賠案的處理，才是更值得反思和深究的問題。

“該事件暴露了保險行業(yè)在疾病定義、理賠標準等方面存在的問題，這個問題在司法實踐上也普遍存在，除了28項重疾定義內的疾病外，其他疾病基本在理賠時候都會遇到這個問題，希望這個事情能推動行業(yè)對相關條款進行優(yōu)化?！标愑韽┍硎?。

本案律師黃丹告訴記者，“我理解很多保險從業(yè)者對這件事情會持一個反對的態(tài)度，他們覺得我們挑戰(zhàn)了保險合同的條款，他們認為保險條款本來就是對的，我們不應該不按照條款去辦事。但是我認為并不是所有的保險條款都是合理的，法律和保險條款之間的關系其實并不是割裂的，如果這個條款滯后、不合理，那么法律其實應該去予以約束、予以調整?！?/span>

對外經濟貿易大學保險學院教授王國軍表示，破局之路可從“免責式創(chuàng)新”到“共益型生態(tài)”，包括從建立動態(tài)化條款更新機制開始：

“化解重疾險理賠難題，首先要處理重疾險標準問題，中國保險行業(yè)協會和中國醫(yī)師協會在2007年和2020年制定過《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，這個規(guī)范的修訂可以加大頻率，比如三年一次修訂，把一些新的疾病放進去，這樣可能會減少糾紛。其次，保險公司在理賠時要做到合規(guī)經營，溫暖理賠，給客戶一個明確的交代?！?/span>

王國軍還表示，我們應該知道保險合同的除外責任、保險責任各是什么，在買保險時、索賠時對其認知應該非常清晰；如果權益被侵害，我們應該知道通過哪些渠道，比如說仲裁、訴訟、投訴等等來維護權益。

責編：周秋紅

一審：譚思敏

二審：朱曉華

三審：趙雨杉

來源：每日經濟新聞