湖南日?qǐng)?bào)全媒體記者 周倜

4月1日，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制若干措施》（以下簡稱《若干措施》）的通知發(fā)布。對(duì)參?；I資政策、參保激勵(lì)措施、參保約束措施等方面做出進(jìn)一步完善。

這份《若干措施》，哪些干貨事關(guān)參保人切身利益、必須知曉？記者予以梳理。

明確并完善參?；I資政策

《若干措施》明確，職工隨單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員可以選擇在戶籍地、就業(yè)地、常住地按規(guī)定參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）。

居民（含中小學(xué)學(xué)生及學(xué)齡前兒童）可以選擇在戶籍地、常住地按規(guī)定參加居民醫(yī)保，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保。大中專院校（含本科高校、高職、?？茖W(xué)校和中職學(xué)校）、技工學(xué)校學(xué)生原則上以學(xué)校為單位整體參加居民醫(yī)保，不得在原戶籍地重復(fù)參保，參保繳費(fèi)實(shí)行一年一繳，不得按學(xué)制年限一次性繳費(fèi)。

原則上，居民應(yīng)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)；在集中參保繳費(fèi)期外參保繳費(fèi)，按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)加財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)之和繳費(fèi)，并設(shè)置待遇等待期。

失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)和大病保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)期限與領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限相一致，應(yīng)當(dāng)繳納的保費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇。

在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期內(nèi)對(duì)困難群眾參保繳費(fèi)按規(guī)定實(shí)行分類資助，資助標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門確定并適時(shí)調(diào)整。一個(gè)自然年度內(nèi)，困難群眾身份新增、退出的，個(gè)人已繳費(fèi)用不退回、已享受的資助參保補(bǔ)貼不調(diào)整。

在集中參保繳費(fèi)期外參保繳費(fèi)，將設(shè)置待遇等待期

所謂“待遇等待期”，是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，導(dǎo)致無法立即享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時(shí)間才能享受。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷，需要參保人自己承擔(dān)。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，待遇等待期分為“固定等待期”和“變動(dòng)等待期”。

根據(jù)《若干措施》要求，自2025年1月起，居民醫(yī)保對(duì)未在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。

其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月。參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期。修復(fù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照提出修復(fù)申請(qǐng)時(shí)所在年度的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期。連續(xù)斷保4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。

值得注意的是，待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，修復(fù)繳費(fèi)前的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

10月1日后出生的新生兒，可選擇只繳納次年居民醫(yī)保費(fèi)

根據(jù)《若干措施》，一個(gè)自然年度內(nèi)，新生兒在出生后90天內(nèi)參保繳費(fèi)，待遇享受期自出生之日起至當(dāng)年12月31日。

對(duì)于10月1日后出生的新生兒，可選擇只繳納次年居民醫(yī)保費(fèi)，出生當(dāng)年不享受待遇，次年不設(shè)待遇等待期，自次年1月1日開始享受待遇。

兒童福利機(jī)構(gòu)接收的兒童，經(jīng)核實(shí)未參保的可按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)繳費(fèi)參保，自進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。

新入學(xué)大中專院校學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年已參加戶籍地或常住地居民醫(yī)保，且在學(xué)校所在地參加次年居民醫(yī)保的，醫(yī)保待遇享受期為繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至次年12月31日；原已按照學(xué)制年限繳納居民醫(yī)保費(fèi)的大中專院校學(xué)生（含應(yīng)屆畢業(yè)生），醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長至當(dāng)年的12月31日。

擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍

《若干措施》明確，支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付參保人員近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和已參保近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用。

換句話說，這其實(shí)就是之前報(bào)道中多次提到的“家庭共濟(jì)”，是指原來只能由參保職工本人使用的個(gè)賬余額，現(xiàn)在已可以共濟(jì)給家庭成員使用。

參保職工可通過“湘醫(yī)?！盿pp或微信公眾號(hào)、微信小程序、支付寶小程序等的“個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”功能模塊，實(shí)現(xiàn)線上辦理。

值得一提的是，個(gè)人賬戶授權(quán)共濟(jì)使用后，不影響授權(quán)人各項(xiàng)醫(yī)保待遇的享受。個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)僅限個(gè)人賬戶余額共濟(jì)使用，不能共濟(jì)使用授權(quán)人的其他任何醫(yī)保報(bào)銷待遇。簡單說，個(gè)人賬戶共濟(jì)的是“個(gè)人賬戶余額”，不是共濟(jì)“醫(yī)保報(bào)銷額度”。

提高大病保險(xiǎn)支付限額

參加居民醫(yī)保的群眾，除享受基本醫(yī)保待遇外，無需另行繳費(fèi)即可享受居民大病保險(xiǎn)待遇。

《若干措施》明確，自2025年1月起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高居民大病保險(xiǎn)支付限額5000元。對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷且次年集中參保繳費(fèi)期正常參保的居民醫(yī)保參保人員，次年提高居民大病保險(xiǎn)支付限額5000元。

連續(xù)參保激勵(lì)額度和零報(bào)銷激勵(lì)額度均可累計(jì)，但累計(jì)提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。

居民發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用零報(bào)銷激勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零，第2年重新計(jì)算零報(bào)銷激勵(lì)額度，但不影響連續(xù)參保激勵(lì)。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保時(shí)間重新計(jì)算。

持續(xù)提高參保群眾就醫(yī)體驗(yàn)

《若干措施》明確，要探索居民醫(yī)保參保人員享受“會(huì)員制”健康服務(wù)新模式，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)“整合資金包、統(tǒng)籌政策包”的醫(yī)保門診統(tǒng)籌綜合改革。

同時(shí)，整合醫(yī)保門診基金、公共衛(wèi)生服務(wù)資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，統(tǒng)籌醫(yī)保門診政策和公共衛(wèi)生服務(wù)政策，實(shí)行總額預(yù)算下按人頭包干付費(fèi)制度。

《若干措施》明確要求，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生鄉(xiāng)村一體化建設(shè)，擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、慢性病藥品采購、使用、報(bào)銷范圍，推動(dòng)集采常用藥品進(jìn)村衛(wèi)生室，醫(yī)保目錄中的高血壓、糖尿病用藥的集采中選品種全部納入甲類報(bào)銷。

此外，允許通過二級(jí)醫(yī)院評(píng)審的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，允許達(dá)到緊密型標(biāo)準(zhǔn)的縣域醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，允許納入鄉(xiāng)村一體化管理、配備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄統(tǒng)一。

作者：周倜

責(zé)編：周倜

一審：周倜

二審：劉文韜

三審：楊又華

來源：湖南日?qǐng)?bào)·新湖南客戶端